Começo por agradecer a colaboração de todos, o tempo e a disponibilidade para nos receber e dar esta entrevista para a Administração Regional de Saúde do Norte.

O nosso tema para a conversa de hoje é mortalidade.

GC/CRC – As últimas estatísticas relativas à mortalidade remontam ao quinquénio 2001-2005. Estando a decorrer o ano de 2010 e já com o desenho do Plano Nacional de Saúde para 2011-2016 em curso, começo por perguntar, ao Sr. Director Geral da Saúde Dr. Francisco George sobre as razões que justificam a ausência de estatísticas de mortalidade relativamente ao último quinquénio?

Dr. Francisco George – A questão do acesso atrasado às bases de dados será definitivamente ultrapassada a partir do início de 2011. Temos já em fase de teste o novo sistema de desmaterialização dos certificados de óbito. Os médicos irão preencher os certificados na internet, num dispositivo já construído muito semelhante ao IRS electrónico. Será muito seguro. Mesmo muito. Ao contrário do modelo actual em papel que, como se sabe, é vulnerável. A nova Era, o novo Paradigma da informação permitirá analisar as causas de mortalidade sem demoras.

GC/CRC – Sabendo que a Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN) avalia o impacto dos serviços de saúde na saúde da população, quais as eventuais consequências directas desta ausência de informação, no planeamento e na tomada de decisão?

Dr.ª Manuela Felício – Apesar da perspectiva (que, aliás, muito nos encoraja e anima) de, num futuro próximo, podermos aceder de um modo atempado aos dados de mortalidade, o facto é que, para já, a ausência de dados de mortalidade relativos ao último quinquénio coloca-nos vários tipos de constrangimentos/desafios, que se tornam particularmente relevantes face ao novo ciclo de planeamento em saúde que, com o novo Plano Nacional de Saúde 2011-2016, se avizinha, designadamente:
- Como avaliar grande parte das metas definidas no Plano Regional de Saúde do Norte 2009-2010? (pois, quando terminamos um ciclo de planeamento e iniciamos um novo, é essencial dar resposta à questão – O que é que aprendemos com o ciclo de planeamento anterior?)
- Como avaliar o impacto de muitas das medidas organizativas decorrentes da Reforma em curso, na saúde da população da região Norte?
- Como vamos definir as principais necessidades de saúde da(s) população(ões) da região Norte, que é o ponto de partida no qual deve assentar não só o novo Plano Regional de Saúde do Norte 2011-2016, como também os 26 Planos Locais/Estratégias Locais de Saúde ao nível dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) da região?
Portanto e para concluir, pois a minha resposta já vai longa, neste momento, posso dizer que na ARS Norte foi possível, até agora, construir a estrutura essencial de informação em saúde (e respectivas ferramentas informáticas acessíveis online, no portal da ARS Norte) que, entre outros, suporta o processo de planeamento a nível regional e local(ACES/ULS), mas temos esta lacuna de informação relativa a dados fundamentais como são os da mortalidade, e estamos neste momento a tentar encontrar maneiras expeditas e adequadas de ultrapassar estes constrangimentos. Aliás, o Conselho Directivo da ARS Norte tem estado muito sensível a estes problemas do acesso do nível regional e local a informação relevante sobre saúde e está a acompanhar de perto esta situação. 

GC/CRC – Não existem estatísticas relativas ao último quinquénio, mas o Departamento de Epidemiologia realiza a vigilância diária da mortalidade (VDM). Assim sendo, pergunto ao Dr. Carlos Dias, sobre qual tem sido a principal utilidade deste trabalho?

Dr. Carlos Dias - O sistema VDM utiliza dados sobre o número de óbitos ocorridos em Portugal, sem identificação da causa de morte e foi desenhado e implementado pelo Departamento de Epidemiologia do INSA, em colaboração com o Instituto de Registos e Notariado, com o objectivo de responder à necessidade há muito sentida de monitorizar em tempo útil a evolução da mortalidade em dois tipos de situação: 1) situações específicas em que é previsível o aumento do número de mortos face a um factor de exposição determinado, como são o caso as ondas de calor ou das epidemias de gripe; 2) situações em que a observação de um aumento inesperado do número de óbitos possa alertar para a existência de circunstancias, exposições ou outros factores merecedores de atenção,  preocupação e estudo mais aprofundado e eventual intervenção. A colaboração do Instituto dos Registos e Notariado desde a primeira hora muito contribuiu para o sucesso deste sistema. O sistema VDM foi utilizado na última época de verão e na recente pandemia de gripe e integra actualmente o boletim de vigilância da gripe emitido periodicamente pelo INSA. O INSA participa num projecto Europeu (EUROMOMO) com finalidade e objectivos similares o que revela a importância dada à celeridade na monitorização do número de óbitos a nível Europeu.

GC/CRC – Muito bem, tendo em conta os dados existentes, quais são as três primeiras causas de mortalidade em Portugal? E o nosso padrão de mortalidade é muito diferente, por exemplo, do da Europa?

Dr. Francisco George – Como se sabe morrem todos os anos cerca de 105 mil portugueses. As três causas principais são muito próximas do padrão Europeu. Refiro-me, no caso Português, aos tumores malignos (23 mil); doenças cérebro-vasculares (19 mil); e à doença isquémica do coração (10 mil).

GC/CRC – E, especificamente, na Região Norte…. E que instrumentos de análise da mortalidade é que a região dispõe actualmente?

Dr.ª Manuela Felício –  No caso da região Norte ( e recorde-se que os últimos dados que dispomos são os relativos ao quinquénio de 2001-2005), as três principais causas de mortalidade (para todas as idades e por ordem decrescente de magnitude) são: doenças cérebro-vasculares, doença isquémica do coração e diabetes (considerando a média anual no quinquénio). Contudo, gostaria também de salientar as razões pelas quais se morre mais cedo (mortalidade prematura – antes dos 65 anos de idade) na região Norte, que são, também por ordem decrescente da sua magnitude:           doenças cérebro-vasculares, tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão e acidentes de transporte . Esta informação poderá ser encontrada no Portal da ARS Norte, no Perfil de Saúde da Região Norte, bem como em cada um dos Perfis Locais de Saúde (que disponibilizam os dados de mortalidade e outros, ao nível de cada um dos ACES da região). No Portal da ARS Norte encontra-se também disponível a ferramenta Mort@lidades, que faz a análise automática da mortalidade a nível da região Norte, das respectivas NUTS III e ACES. Esta ferramenta consta de três aplicações informáticas: a mort@lidades.geres (mortalidade geral e específica - faz a análise das causas gerais e específicas de mortalidade), a mort@lidades.prop (mortalidade proporcional - analisa o peso relativo de cada causa ou grupo de causas de morte em geral, segundo o género e nas diferentes fases do ciclo de vida) e a mort@lidades.evita (mortalidade evitável – faz a análise de um conjunto de causas de morte definidas como evitáveis, umas mais sensíveis aos cuidados médicos e outras mais sensíveis às intervenções de promoção da saúde). Gostaria de sublinhar que estas ferramentas informáticas de análise da mortalidade são inéditas no País, estão disponíveis para quem as queira utilizar e replicar, e correspondem ao resultado do investimento que a ARS Norte tem feito na modernização e melhoria do acesso à informação sobre saúde e sua comunicação, não só ao nível regional, como também local, segundo a lógica: melhor informação (e comunicação) - melhor decisão (e intervenção) - melhor saúde.

É nesta mesma lógica que, no âmbito do desenvolvimento da função de observatório local de saúde por parte das Unidades de Saúde Pública(USP) dos ACES, foi recentemente constituída (apesar de ainda não formalizada) a Rede de Observatórios locais de Saúde do Norte (ROSNorte) constituída pelas USP dos 26 ACES da região Norte, em articulação com o Departamento de Saúde Pública da ARSNorte, e para a qual se espera o respectivo enquadramento nacional, a curto prazo.  

GC/CRC – Atendendo aos projectos e estudos que o Departamento de Epidemiologia tem desenvolvido nesta área, que novo conhecimento tem trazido para o estudo da mortalidade em Portugal?

Dr. Carlos Dias – O DEP e anteriormente o Observatório Nacional de Saúde (ONSA) sempre tiveram na análise dos dados de mortalidade uma das suas áreas de investigação e desenvolvimento mais importantes e activas. Os sistemas ICARO e VDM têm sido a face mais visível desta área de actividade, mas outros trabalhos, como a análise espacial das principais causas de morte em Portugal, o atlas da mortalidade por doenças não neoplásicas, “OBOBS”, ou “De que se morre mais em Portugal”, constituem exemplos que contribuíram para melhorar o conhecimento da epidemiologia da mortalidade no nosso país. Através deles conhecemos agora melhor as tendências de evolução temporal de algumas causas de morte, bem como a sua heterogeneidade geográfica. A utilização directa das bases de dados de mortalidade por instituições públicas permitiria o desenvolvimento mais rápido de novas abordagens metodológicas e de análise substantiva em tempo mais rápido nesta área temática. A investigação nesta área parece-me essencial como factor promotor do desenvolvimento dos processos de melhoria e garantia da qualidade da informação sobre as causas e circunstâncias da morte, da utilização dos dados de mortalidade no menor espaço de tempo possível após o facto, do desenvolvimento de novas metodologias e abordagens epidemiológicas, bem como da caracterização do potencial de prevenção associado à mortalidade.

GC/CRC – Que principais contributos é que se espera que o novo Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SINAVE) possa dar para a vigilância e estudo da mortalidade em Portugal? E a desmaterialização dos certificados de óbito?

Dr. Francisco George  - O SINAVE entrará em vigor, também, no princípio do próximo ano. Será muito importante uma vez que acabará a subnotificação de doenças transmissíveis, pois integrará, também, a notificação laboratorial destas doenças. Quanto à desmaterialização dos certificados de óbito, penso que o estudo da mortalidade será facilitado, pois haverá uma aceleração do processo. Daqui resultará uma melhor articulação entre o codificador e o médico, uma vez que se tornará mais fácil questionar o médico certificador, quanto às causas de morte desconhecidas.

GC/CRC – Uma vez que a esperança de vida é cada vez maior, continuará a fazer sentido a importância que se continua a dar ao estudo da mortalidade?

Dr. Carlos Dias – O estudo epidemiológico da morte será sempre importante qualquer que seja o cenário demográfico em que nos encontremos. Refira-se que a população portuguesa tem ainda menor esperança de vida face a populações de outros países, em determinados grupos populacionais, por exemplo entre os homens, e em determinadas fases da vida e regiões, o que indicia potenciais de prevenção cujo conhecimento poderá ser incorporado de forma vantajosa no planeamento em saúde. A morte, enquanto evento terminal, reflecte pelas suas causas, pelas características da pessoa que morre, e do local e do tempo do óbito, não apenas as circunstâncias que a antecederam imediatamente mas, também, percursos de cuidados, ou sua ausência, bem como sugere a exposição a factores determinantes de saúde, incluindo os programas e serviços de saúde, alguns dos quais passíveis de intervenção programada do Estado e da Sociedade, isto é, intervenções de Saúde Pública. Devemos lembra-nos que a morte não sucede apenas em idade avançadas mas também ocorre de forma prematura, em idades e por causas em que não deveria suceder, a denominada “mortalidade evitável”. A morte infantil, ou a morte que ocorre em crianças, em adolescentes ou em pessoas jovens são disso exemplos. A descrição das causas de morte e do seu rigor, o estudo epidemiológico da heterogeneidade geográfica dos óbitos e da sua tendência temporal são algumas das áreas que carecem de monitorização, vigilância e investigação. Os dados oriundos da notificação dos óbitos serão úteis para estas 3 vertentes, monitorização, vigilância e investigação. A sua disponibilização e o grande volume de informação associada necessitam do contributo de diversas instituições públicas para que se possa retirar o máximo de informação e conhecimento útil numa óptica de Saúde Pública.
Por outro lado, a evidência de outras épocas e de outros países deve alertar-nos para o efeito que situações socioeconómicas, como as que actualmente são vivenciadas pelos povos de diversos continentes, podem ter sobre diversos aspectos da saúde da população e dos seus segmentos mais vulneráveis. A mortalidade não pode assim continuar a ser encarada como facto terminal e avaliada apenas através de indicadores anuais. Os sistemas e projectos criados, desenvolvidos e mantidos pelo INSA contribuíram e deverão continuar a contribuir para esta finalidade.

GC/CRC – Que importância é que tem tido a análise da mortalidade evitável para a avaliação e planeamento da intervenção dos serviços de saúde ao nível regional e local?

Dr.ª Manuela Felício – A mortalidade evitável é hoje considerada como um indicador de desempenho (ou, se quisermos, de efectividade) dos serviços de saúde. Na região Norte e ao nível de cada um dos ACES, este indicador de saúde tem sido utilizado para, entre outros, avaliar o impacto dos serviços de saúde na saúde da(s) população(ões). Como já tive oportunidade de referir em resposta a uma pergunta anterior, dispomos da aplicação informática mort@lidades.evita, que faz a análise de um conjunto de causas de morte definidas como evitáveis, umas mais sensíveis aos cuidados médicos e outras mais sensíveis às intervenções de promoção da saúde. Este indicador permitiu-nos, por exemplo, identificar necessidades de saúde (e incluí-las no nosso Plano Regional de Saúde) que, através de uma análise geral da mortalidade não seria possível evidenciar. A título de exemplo, embora a região Norte se encontre numa posição favorável (mesmo em termos evolutivos) face ao resto do Continente no que ao tumor maligno da mama feminina diz respeito, o facto é que não só este constitui a principal causa de morte evitável nas mulheres, como o peso das mortes evitáveis por esta causa no total das mortes prematuras tem vindo a aumentar na região. O facto de dispormos deste tipo de informação sobre a saúde da população da região, não só permite colocar em evidência novas necessidades de saúde, como também informar e apoiar a tomada de decisão – neste caso particular, vem reforçar a importância do investimento da ARS Norte no rastreio do cancro da mama. Concluímos, também, recentemente um estudo que analisa a evolução da mortalidade evitável na região Norte nos três quinquénios entre 1985 e 2005 e gostaria, para concluir, de salientar algumas das suas principais conclusões, sobretudo as que mais evidenciam a importância deste tipo de informação para o planeamento e tomada de decisão:
- houve, durante esse período, uma diminuição acentuada das mortes evitáveis ocorridas na região (-31,4%); contudo, as mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos sofreram uma diminuição bastante mais acentuada (-45,6%) do que as sensíveis à promoção da saúde (-19,8%); ora, isto vem apoiar o forte investimento que, sobretudo desde 2005, a ARS Norte tem vindo a fazer nos programas e projectos de Promoção da Saúde e que importa continuar a fazer;
- os óbitos infantis foram aqueles que mais contribuíram para a redução das mortes evitáveis (neste período, os óbitos infantis diminuíram 65,4%); importa recordar que, nos anos de 2006, 2008 e 2009, a taxa de mortalidade infantil na região Norte apresentou, pela primeira vez, valores inferiores aos observados para o Continente e dos melhores a nível mundial;
- apesar das mortes evitáveis por tuberculose terem diminuído ao longo dos três quinquénios    (- 18,8%), a região Norte apresentou, em 2001-2005, mais 11,8% de óbitos do que os esperados; isto vem apoiar o investimento da ARS Norte, sobretudo desde 2005, no Programa Regional de Luta contra a Tuberculose;
- as mortes evitáveis por doença isquémica do coração sofreram uma diminuição acentuada
(- 37,2% no período em estudo), e uma evolução ainda mais positiva, quando comparada com Portugal Continental;
- houve igualmente uma redução acentuada das mortes evitáveis por doenças hipertensivas e cerebrovasculares (-51,1%);
- a implementação das Vias Verdes do AVC – Acidente Vascular Cerebral (criação em 10 hospitais) e do EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio (com a constituição dos 5 laboratórios de hemodinâmica) seguramente apoiam e reforçam esta evolução positiva;
- as mortes evitáveis por tumor maligno da traqueia brônquios e pulmões no período em estudo sofreram um aumento (25,9%), sendo a situação da região Norte menos favorável do que a do Continente; isto vem reforçar o investimento da ARS Norte no Programa de Prevenção (por exemplo, através do PELT – Programa Escolas Livres de Tabaco) e Tratamento do Tabagismo (por exemplo, através das consultas de cessação tabágica).

GC/CRC – Se me permitem, a questão que se segue é dirigida para os três convidados:

Quais as medidas que poderiam ser tomadas para melhorar a qualidade da informação sobre mortalidade em Portugal?

Dr. Francisco George – As medidas que estão a ser tomadas com a implementação do Sistema Informático do Certificado de Óbito (SICO) acaba com a transcrição das causas de morte nas Conservatórias do Registo Civil, melhorando a sua legibilidade e aumentando a rapidez na informação disponibilizada.

Dr.ª Manuela Felício – Creio que não tenho mais nada de substantivo a acrescentar a esta questão, mas gostaria de salientar que este esforço e responsabilidade de melhoria da qualidade da informação sobre mortalidade em Portugal deverá ser assumido não só pelo nível nacional, mas também e de uma maneira articulada, pelos níveis regional e local, pois esta é uma questão que nos interessa a todos e pela qual todos somos responsáveis.

Dr. Carlos Dias – A qualidade da informação sobre a morte em Portugal é uma questão muito importante e a necessidade da sua melhoria parece inquestionável. Existem diversas formas para abordar essa necessidade, desde um sistema de garantia e melhoria contínua da qualidade, a sistemas de validação da certificação dos óbitos, passando por estudos periódicos, especificamente desenhados para validar a informação notificada. Na base da melhoria da qualidade da informação sobre as causas de morte em Portugal estão sempre dois aspectos:
1) A formação dos médicos que, em última análise, são quem notifica e indica as causas e factos associados a todas as mortes verificadas. Essa formação dos médicos deveria, em minha opinião, constituir uma das prioridades para um programa de melhoria da qualidade da informação sobre mortalidade no nosso país.
2) A comparação das causas de morte notificadas, com o resultado do exame pós-mortem e com a melhor informação clínica disponível.
Reafirmo, também a necessidade de promover a investigação nesta área como elemento importante para a utilização da informação sobre mortalidade em planeamento da saúde e, caso seja essa a opção e seguindo a recente Lei da Vigilância Epidemiológica, em sistemas de vigilância epidemiológica.

Agradeço, a colaboração e desejo as maiores felicidades para os futuros trabalhos.